Hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường – Cập nhật định nghĩa, phân loại theo Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ 2022

Bài viết được dẫn nguồn từ trang web daithaoduong.kcb.vn (nằm trong chương trình đào tạo, cập nhật kiến thức y khoa giữa Đại sứ quán Đan Mạch và Cục Quản l‎ý khám, chữa bệnh, Bộ Y tế với sự hỗ trợ của Novo Nordisk).

TS.BS. Lê Quang Toàn

Trưởng khoa Đái tháo đường

Bệnh viện Nội tiết Trung Ương

1. Định nghĩa

Hạ đường huyết (HĐH) được định nghĩa là tất cả các đợt nồng độ glucose huyết tương thấp bất thường khiến bệnh nhân có thể rơi vào tình trạng nguy hại (Nhóm công tác về HĐH, Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ - ADA 2005). Theo định nghĩa này 2 yếu tố để xác định HĐH là mức glucose máu thấp và những nguy hại mà mức glucose máu thấp gây ra. Những nguy hại đó không chỉ là sự nguy hiểm của mức glucose máu thấp đối với sức khỏe; HĐH thường xuyên ảnh đến sinh hoạt thường ngày, và thậm chí dù không có triệu chứng cũng gây ra khiếm khuyết về đáp ứng điều hòa glucose đối kháng và suy giảm nhận biết HĐH và hậu quả là tăng nguy cơ HĐH nặng về sau đó.

Hầu hết các trường hợp HĐH ở bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) là do điều trị, tuy bệnh nhân ĐTĐ cũng có thể bị HĐH do các nguyên nhân khác như một số thuốc (không phải thuốc giảm glucose máu), rượu, suy thận, suy gan, suy thượng thận, nhiễm trùng máu,… Bài viết này chỉ đề cập đến HĐH do điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ.

2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ của hạ đường huyết

HĐH trên bệnh nhân ĐTĐ là kết quả của sự tương tác giữa thừa insulin tuyệt đối hoặc tương đối và sự tổn thương các cơ chế bảo vệ sinh lý và hành vi chống lại sự hạ thấp nồng độ glucose máu.

Điều trị bằng các thuốc sulfonylurea, glinid và insulin làm tăng insulin máu kể cả khi nồng độ glucose máu bình thường hoặc thấp dưới mức bình thường – nguyên nhân gây thừa insulin. Các thuốc này, đặc biệt là insulin là các nguyên nhân gây HĐH thường gặp nhất.

Ở bệnh nhân ĐTĐ thường có khiếm khuyết các cơ chế sinh lý điều hòa glucose đối kháng (glucose counterregulation) chống lại HĐH như ngừng tiết insulin, tăng tiết glucagon và tăng tiết các catecholamin (đáp ứng giao cảm – thượng thận). Những bệnh nhân ĐTĐ típ 1 và ĐTĐ típ 2 có giảm bài tiết insulin nặng sẽ bị mất cơ chế ngừng bài tiết insulin (insulin trong máu là ngoại sinh, hấp thụ insulin từ chỗ tiêm vào máu không đáp ứng với khi glucose máu hạ thấp) và kèm theo là mất cơ chế tăng bài tiết glucagon. Đáp ứng giao cảm – thượng thận với HĐH cũng thường bị suy giảm ở bệnh nhân ĐTĐ, xảy ra sau cơn HĐH trước đó, luyện tập hoặc khi ngủ. Hậu quả là giảm hoặc mất các triệu chứng thần kinh giao cảm cảnh báo giúp bệnh nhân nhận biết HĐH và ăn uống để làm tăng glucose máu – tức là mất cơ chế hành vi chống lại HĐH, hay còn gọi là tình trạng suy giảm nhận biết HĐH. Khiếm khuyết điều hòa glucose đối kháng và suy giảm nhận biết HĐH là các thành phần của suy giảm chức năng tự động liên quan với HĐH (Hypoglycemia-Associated Autonomic Failure – HAAF). HAAF một mặt là sự đáp ứng thích nghi của não bộ với HĐH, mặt khác làm tăng nguy cơ HĐH nặng. 

2.1. Các yếu tố nguy cơ của HĐH liên quan đến tăng insulin máu (tuyệt đối hoặc tương đối) do điều trị bao gồm:

• Dùng quá liều, sai thời điểm, sai loại các thuốc insulin, sulfonylurea, glinid.
• Giảm cung cấp glucose ngoại sinh (bỏ bữa ăn, ăn ít carbohydrat).
• Giảm sản xuất glucose nội sinh (uống rượu, suy gan, suy thận).
• Tăng sử dụng glucose (trong và ngay sau luyện tập)
• Tăng nhạy cảm insulin (khoảng thời gian giữa đêm, giai đoạn muộn sau luyện tập, sau giảm cân)
• Giảm thanh thải insulin (suy thận, suy gan, suy giáp, kháng thể kháng insulin).

2.2. Các yếu tố nguy cơ HĐH liên quan đến tổn thương, suy giảm cơ chế bảo vệ chống lại HĐH:

• Thiếu insulin nội sinh tuyệt đối (ĐTĐ típ 1) hoặc thiếu nặng (ĐTĐ típ 2 lâu năm): mất cơ chế ngừng bài tiết insulin và kèm theo là mất cơ chế tăng bài tiết glucagon.
• Tiền sử HĐH nặng, suy giảm nhận biết HĐH
• Kiểm soát đường huyết tích cực (HbA1c thấp).

2.3. Một số yếu tố nguy cơ khác: Tuổi cao, trẻ em, phụ nữ mang thai mắc ĐTĐ típ 1 ở 3 tháng thai đầu, thời gian mắc ĐTĐ dài, dao động glucose máu nhiều, suy tim, nhiễm trùng máu, suy giảm nhận thức – sa sút trí tuệ.

3. Phân loại hạ đường huyết

Năm 2017 Nhóm nghiên cứu HĐH quốc tế (IHSG) đưa ra phân loại HĐH để khuyến cáo sử dụng trong các nghiên cứu lâm sàng. Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) và Hội nghiên cứu ĐTĐ châu Âu cũng đồng thuận áp dụng phân loại này cùng năm 2017. Những năm sau đó Hội ĐTĐ Hoa Kỳ đã sửa đổi phân loại này cho mục đích áp dụng trong thực hành lâm sàng:

Cơ sở phân độ và giải thích về HĐH theo ADA (2022): 

• Ngưỡng nồng độ glucose huyết tương mà triệu chứng HĐH xuất hiện khác nhau giữa các bệnh nhân và có thể thay đổi trên cùng một người bệnh. HĐH cũng thể xảy ra mà không có triệu chứng HĐH lâm sàng. Nồng độ glucose máu ≤ 3,9 mmol/L (70 mg/dL), có hay không có triệu chứng, được coi là ngưỡng chẩn đoán HĐH độ 1 vì (1) Đây là ngưỡng kích hoạt hệ thống thần kinh-nội tiết điều hòa glucose đối kháng ở người không mắc ĐTĐ; và (2) Glucose máu dưới ngưỡng này làm giảm đáp ứng điều hòa glucose đối kháng với HĐH xảy ra sau đó và có thể dẫn đến suy giảm nhận biết HĐH. HĐH độ 1 cũng quan trọng trên lâm sàng, cần điều trị để ngăn ngừa tiến triển đến HĐH nặng hơn và có thể cần thay đổi liệu pháp điều trị đái tháo đường để dự phòng HĐH tiếp theo. 
• Glucose máu < 3,0 mmol/L (54 mg/dL) là ngưỡng HĐH độ 2: Các triệu chứng thiếu glucose ở thần kinh trung ương (TKTW) xuất hiện khi nồng độ glucose máu hạ thấp dưới ngưỡng này, và cần xử trí ngay để thoát khỏi tình trạng HĐH. 
• HĐH độ 3 được định nghĩa là trường hợp nặng, đặc trưng bởi thay đổi về chức năng tâm thần (có rối loạn ý thức) và/hoặc thể chất cần có sự trợ giúp của người khác để phục hồi.

4. Triệu chứng của hạ đường huyết

4.1. Các triệu chứng của HĐH đa dạng, bao gồm các triệu chứng thần kinh tự chủ, các triệu chứng thiếu glucose ở TKTW và các triệu chứng không đặc hiệu (không phân loại được vào 2 nhóm trên).

• Các triệu chứng thần kinh tự chủ thường gặp bao gồm: cảm giác đói, hồi hộp đnahs trống ngực, vã mồ hôi, run... xuất hiện sớm khi bị HDH
• Các triệu chứng thiếu glucose ở TKTW thường gặp là: Lú lẫn, buồn ngủ, hành vi kỳ quặc, nói khó, mất phối hợp. Các triệu chứng khác bao gồm: Yếu, choáng, giảm tập trung, mất thăng bằng, nhận thức không rõ ràng, nhìn đôi, nhìn mờ, lo lắng, dễ kích thích; các biểu hiện nặng là co giật, hôn mê xuất hiện khi bị đường huyết hạ quá thấp
• Một số triệu chứng chung, không đặc hiệu: Đau đầu, khó chịu, buồn nôn.

4.2. Các lưu ý quan trọng về triệu chứng HĐH ở bệnh nhân ĐTĐ:

• Các triệu chứng HĐH rất đa dạng nhưng có thể không giống nhau giữa các bệnh nhân. Vì vậy cần giáo dục bệnh nhân nhận biết các triệu chứng HĐH của mình để phát hiện sớm và xử trí sớm HĐH.
• Các triệu chứng HĐH là không đặc hiệu, có thể bị nhầm lẫn với cảm giác đói, các triệu chứng của các tình trạng khác như mãn kinh, mệt mỏi toàn thân,… nên cần đo glucose máu nếu có thể khi có các triệu chứng nghi ngờ HĐH để xác định HĐH.
• Các triệu chứng HĐH xuất hiện khi nồng độ glucose máu giảm xuống một ngưỡng nhất định, gọi là ngưỡng glucose máu HĐH. Tuy nhiên ngưỡng glucose máu này khác nhau ở các bệnh nhân khác nhau và có thể thay đổi ở cùng một bệnh nhân trong các tình trạng khác nhau (Ví dụ: ngưỡng này giảm khi kiểm soát glucose máu chặt, ngược lại, tăng lên khi kiểm soát glucose máu kém).
• Các triệu chứng HĐH trên một bệnh nhân có thể thay đổi về đặc điểm và cường độ theo thời gian, thậm chí không có triệu chứng cảnh báo dẫn đến suy giảm nhận biết HĐH như đã đề cập ở trên, do tác động của nhiều yếu tố khác nhau như tình trạng kiểm soát glucose máu, có các cơn HĐH gần đây.

5. Hạ đường huyết ở các nhóm bệnh nhân đặc biệt

5.1. Hạ đường huyết ở trẻ em mắc ĐTĐ

• Trẻ em mắc ĐTĐ có nguy cơ HĐH cao do ăn uống và hoạt động thể lực thất thường, khó đoán trước và đa số các bệnh nhân trẻ em được điều trị insulin.
• Triệu chứng HĐH ở trẻ em có thể xảy ra ở mức glucose máu cao hơn so với người trưởng thành.
• Ở trẻ rất nhỏ, các triệu chứng thiếu glucose ở TKTW và các triệu chứng không đặc hiệu thường gặp, trong khi các triệu chứng thần kinh tự chủ ít thấy được khai báo. Ở trẻ em lớn tuổi hơn (sau dậy thì) các triệu chứng thiếu glucose ở TKTW vẫn chiếm ưu thế, nhưng các triệu chứng thần kinh tự chủ gặp thường xuyên hơn. Các triệu chứng thường gặp là yếu mệt, run, đói, buồn ngủ. Các biểu hiện hành vi bất thường rất hay gặp (không nghe lời, cãi cha mẹ), dấu hiệu da xanh thường được cha mẹ nhận thấy.
• Khả năng nhận biết và báo cáo triệu chứng HĐH của trẻ em thấp nên tỷ lệ HĐH không được phát hiện bởi cả trẻ em và cha mẹ cao (40 – 50%), tỷ lệ HĐH về đêm cao (tỷ lệ HĐH ban đêm kéo dài là 40% ở đêm bất kỳ ở trẻ em ĐTĐ típ1) và thường không có triệu chứng.
• HĐH ở trẻ em có tác động xấu đến trí nhớ, khả năng học tập về ngắn hạn và dài hạn.
• Cần cá thể hóa mục tiêu kiểm soát glucose máu (HbA1c), nới lỏng mục tiêu ở trẻ em nguy cơ HĐH cao, đặc biệt khi có HĐH nặng hoặc tái diễn. Sử dụng thiết bị theo dõi glucose máu liên tục (CGM) có thể giúp giảm tỷ lệ HĐH ở trẻ em mắc ĐTĐ típ 1.
• Insulin analog, theo dõi glucose máu liên tục (CGM) và bơm truyền insulin (insulin Pump) được khuyến cáo giúp giảm nguy cơ HĐH ở trẻ em mắc ĐTĐ típ 1.

5.2. Hạ đường huyết ở phụ nữ mang thai mắc ĐTĐ

• Giảm đáp ứng điều hòa glucose đối kháng trong thai kỳ làm tăng nguy cơ HĐH, đồng thời làm giảm cường độ các triệu chứng HĐH thần kinh tự chủ, nên có thể làm tăng nguy cơ suy giảm nhận biết HĐH và HĐH nặng.
• Tỷ lệ HĐH và HĐH nặng cao, đặc biệt ở phụ nữ mang thai mắc ĐTĐ típ 1 (23 - 45% ở phụ nữ mang thai mắc ĐTĐ típ 1 so với 17 - 19% ở phụ nữ mang thai mắc ĐTĐ típ 2). Tỷ lệ HĐH cao nhất ở 3 tháng thai đầu (gấp 3 – 5 lần so với 3 tháng thai cuối) do tăng nhạy cảm insulin, ăn kém liên quan đến buồn nôn và nôn ở thời kỳ này.
• Chưa có bằng chứng trên người rằng HĐH ở mẹ gây bất thường ở thai nhưng chưa loại trừ khả năng HĐH và tăng đường huyết phản ứng sau HĐH có thể gây dị tật thai nhi ở giai đoạn hình thành cơ quan thai nhi.
• Giáo dục, điều trị phù hợp, sử dụng insulin analog (ví dụ Aspart so với insulin nhanh người trong phác đồ insulin nền – bữa ăn với insulin NPH) giúp giảm nguy cơ HĐH ở phụ nữ mang thai mắc ĐTĐ típ 1.

5.3. Hạ đường huyết ở người cao tuổi mắc ĐTĐ

• Người cao tuổi mắc ĐTĐ thường có thêm các yếu tố nguy cơ HĐH khác như ăn uống và tình trạng dinh dưỡng kém; giảm đáp ứng điều hòa glucose đối kháng; nhiều biến chứng ĐTĐ và các bệnh đồng mắc bao gồm cả suy giảm nhận thức; sử dụng nhiều thuốc.
• Nguy cơ HĐH tăng dần theo tuổi.
• Số lượng và cường độ các triệu chứng HĐH, đặc biệt là các triệu chứng thần kinh tự chủ giảm, dẫn đến tăng nguy cơ suy giảm nhận biết HĐH; các triệu chứng TKTW chiếm ưu thế (yếu, mất thăng bằng, buồn ngủ, xỉu, nhìn mờ, nói lắp, mất phối hợp động tác).
• Tỷ lệ HĐH không được phát hiện cao do: suy giảm nhận biết HĐH; bệnh nhân có cả sa sút trí tuệ; các triệu chứng HĐH không đặc hiệu và dễ bị nhầm với các triệu chứng của thiếu máu não thoáng qua, bệnh lý chóng mặt, suy giảm thị lực, các triệu chứng liên quan đến sa sút trí tuệ (kích thích, hành vi bất thường).
• Các hậu quả của HĐH thường gặp hơn và nặng hơn so với ở người trẻ tuổi, đặc biệt là suy giảm nhận thức, té ngã với các hậu quả, nhập viện cấp cứu, tàn tật, tử vong.
• Để giảm nguy cơ HĐH, đặc biệt là trên những bệnh nhân có nguy cơ cao HĐH như tiền sử có HĐH nặng, HĐH tái diễn cần nới lỏng mục tiêu HbA1c; sử dụng các loại insulin analog trong trường hợp cần điều trị insulin. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes. Diabetes care 2005; 28 (5): 1245 – 1249.
2. American Diabetes Association. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care 2022; 45 (supple 1): S83 – S96. 
3. International Hypoglycemia Study Group. Minimizing Hypoglycemia in Diabetes. Diabetes Care 2015; 38:1583–1591 
4. McAulay V, Deary IJ, Frier BM. Symptoms of hypoglycaemia in people with diabetes. Diabet. Med. 2001; 18: 690 – 705.
5. Abraham MB, Jones TW, Naranjo D, Karges B, Oduwole A, Tauschmann M,  Maahs DM. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018:  Assessment and management of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2018; 19 (Suppl. 27): 178–192.
6. Di Cianni G, Resi V, Lacaria E, Lencioni C. Hypoglycemia in Diabetic Pregnancy. https://www.karger.com/Article/Abstract/487095; accessed 09 Jan 2022.
7. Ringholm L, Secher AL, Pedersen-Bjergaard U. Thorsteinsson B, Andersen HU, Damma P, Mathiesen ER. The incidence of severe hypoglycaemia in pregnant women with type 1diabetes mellitus can be reduced with unchanged HbA1c levels and pregnancy outcomes in a routine care setting. Diabetes  research and clinical practice 2013; 101: 123-130.
8. Ter Braak E, Evers IM, Erkelens DW, Visser GHA. Maternal hypoglycemia during pregnancy in type 1 diabetes: maternal and fetal consequences. Diabetes Metab Res Rev 2002; 18: 96–105.
9. Abdelhafiz AH, Rodríguez-Mañas L, Morley JE, Sinclair AJ. Hypoglycemia in Older People - A Less Well Recognized Risk Factor for Frailty. Aging Dis. 2015; 6(2): 156–167.

 Bài viết nằm trong chương trình đào tạo, cập nhật kiến thức y khoa giữa Đại sứ quán Đan Mạch và Cục Quản l‎ý khám, chữa bệnh, Bộ Y tế với sự hỗ trợ của Novo Nordisk. VN22CD00001

Bài viết liên quan

CÁCH XỬ TRÍ KHI GẶP HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

Hạ đường huyết nặng có thể gây nguy hiểm tính mạng. Do đó, cần có biện pháp xử trí hạ đường huyết nhanh chóng, kịp thời.

Xem thêm

127

NGƯỜI THỪA CÂN, BÉO PHÌ KHI NÀO NÊN TẦM SOÁT TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG?

Tiền đái tháo đường là giai đoạn trung gian giữa đường huyết bình thường và đái tháo đường. Đây được xem là khoảng thời gian sớm mà bệnh có thể hồi phục.

Xem thêm

2721

CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG VÀ TẬP LUYỆN CHO NGƯỜI TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG GIAI ĐOẠN COVID-19

Chế độ ăn và tập luyện cho người tiền đái tháo đường lành mạnh là thành tố quan trọng trong quản lý tiền đái tháo đường của người bệnh.

Xem thêm

1390

DỊCH TỄ HỌC VÀ GÁNH NẶNG TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Tiền đái tháo đường càng được quan tâm vì: tỉ lệ tiền đái tháo đường ngày đang tăng dần, đây là giai đoạn trước khi trở thành đái tháo đường thực sự...

Xem thêm

376